1ra parte: ¿Niños medicados adultos con problemas?

Cada vez es más frecuente encontrar en contexto clínico jóvenes adultos que vienen a consulta por problemas para concentrarse, para controlarse, estar tranquilos en una reunión de trabajo o tener relaciones estables en lo social o en lo íntimo.

En sus historias clínicas encontramos que en su infancia unos estuvieron implicados en problemas: no sabían inhibir su conducta; tenían respuestas reactivas y disruptivas; contravenían las normas; los tutores frecuentemente llamaban a sus padres con distintas quejas; en casa, la convivencia con ellos era difícil y su comportamiento estaba dentro del rango «niño travieso -niño insoportable».

Y otros, no tuvieron problema en la conducta, sino en la atención: no molestaban en clase; permanecían en su mundo, abstraídos, como desconectados de la realidad. Algunos, además, ejecutaban sus tareas lentamente, no les daba tiempo a demostrar en los exámenes lo que sabían y lo que habían trabajado y sus fallos en la precisión, planificación y ejecución de las actividades, les pasaban facturas constantes en sus resultados académicos.

Evidentemente, la anterior exposición está polarizada, marcada en dos direcciones: Déficit de atención- Déficit ejecutivo, pero frecuentemente, ambas realidades se presentan en un mismo sujeto con mayor o menor intensidad, dando lugar a las distintas manifestaciones de lo que conocemos como TDA-H.

En los años 90 asistimos a una revolución dentro del mundo de la neurociencia. Mediante la Resonancia magnética funcional, procedimiento clínico y de investigación que permite mostrar en imágenes las regiones cerebrales que ejecutan una tarea determinada, (1) empezamos a conocer cómo funcionaban los cerebros de tantos y tantos sujetos que, siendo completamente normales, presentaban disfunciones en su conducta. Niños inteligentes con perfiles intelectuales disarmónicos, con diferencias significativas entre el funcionamiento de su hemisferio izquierdo/derecho, o de sus áreas medio-anteriores /medio-posteriores.

La Resonancia magnética funcional desvela que en los sujetos con TDA-H, la disfunción va asociada a problemas en la maduración de los lóbulos frontales de la corteza cerebral que, por distintos motivos (genéticos, incidentes durante la gestación, el nacimiento, o los primeros momentos de la vida, entre otros) no sigue los parámetros al uso en su desarrollo. Los neurotransmisores dopamina y noradrenalina (2) encargados de activar o desactivar, según el caso, cadenas de respuestas adaptativas e implicados en el control de la conducta motora, en la atención y en la regulación de los impulsos, no funcionan adecuadamente. El sujeto tiene, por tanto, dificultades en:

• Inhibición de respuesta.
• Supervisión de acciones. Anticipación de consecuencias.
• Planificación y organización de secuencias con objetivo determinado.
• Atención sostenida y selectiva a nivel auditivo y/o visual.
• Memoria de trabajo o capacidad para trabajar con información compleja de forma simultánea.
• Tolerancia a la frustración, capacidad de corregir el error buscando estrategias de trabajo y/o acción que mejoren sus resultados.
• Flexibilidad cognitiva o capacidad de cambiar de ruta.
• Velocidad de procesamiento o capacidad de realizar acciones de forma cada vez más automática, rápida y eficaz.

Los niños de los años 90 son los adultos del 2017. Estos que ahora acuden a consulta con una trayectoria de dificultades en lo académico, en lo laboral y/o en lo personal; los que perdieron el tren de los estudios; los que se envolvieron en los velos de la mariguana; los que distrajeron su hiperactividad mental con la play y otros artilugios. Muchos de ellos fueron «Niños medicados».

El año 1981 (2) Laboratorios Rubió comercializa en España Rubifen (Metilfenidato) de 10mg. Este psicoestimulante, descubierto en los años 50, se convierte en el «medicamento estrella» en la década de los 90, época en la que aumenta el porcentaje de niños con diagnóstico de TDAH.

En 2003, aparece Rubifen de 5 y 20 mg. En 2006 Laboratorios Lilly lanza al mercado Stratera (atomoxicetina).

En 2008 Laboratorios Janssen presenta Concerta (Metilfenidato).

En el año 2013 Laboratorios Shire presentan Equasym (Metilfenidato) y Elvanse (Lis-dexanfetamina). Y ese mismo año aparece Medikinet (Metilfenidato) de Laboratorios Juste.

Resulta curioso saber que en España, desde que se inician los tratamientos de los niños con metilfenidato, pasamos en diez años a tener cuatro veces más casos de escolares diagnosticados con TDAH (5a). En la década 2000-2011, según datos de la OMS, el consumo de este fármaco en España aumentó de forma desmesurada, ocupando uno de los primeros puestos en el ranking mundial en consumo de niños y adolescentes diagnosticados de TDAH y tratados con este psicoestimulante.

Estos datos suscitan la siguiente pregunta: ¿el medicamento surge como respuesta a un problema o el problema aumenta a partir de la comercialización del fármaco?

(4) Cada uno que piense lo que quiera. Pero según consta en estudios contrastados (5b) el diagnóstico del trastorno ha dependido, frecuentemente de los siguientes factores:

• En consulta de pediatras, neurólogos y psiquiatras, los padres han descrito la conducta de los sujetos en contexto familiar y/o escolar. En algunos casos, además han rellenado cuestionarios (EDAH, Test de Conners, etc). Estudios sobre el tema indican que las respuestas de hostilidad de las madres aumentan en función del nivel de alteración de la conducta del niño (6). Por lo tanto, el nivel de sesgo en las repuestas puede verse afectado por el nivel de malestar psicológico de quienes responden.
  En algunas ocasiones, para completar esta información, también han respondido cuestionarios los profesores de los niños y también se contempla la posibilidad de que exista sesgo en sus respuestas en función de sus propias variables personales y el número de alumnos a su cargo.
• A partir de estas descripciones y de la observación clínica del médico especialista se considera el número de criterios diagnósticos que se cumplen en un determinado sujeto y se realiza el diagnóstico basándose en el DSM (7) o el CIE (8). El porcentaje de pacientes con TDAH es mayor cuando nos regimos por DSM debido a la inclusión de un mayor número de criterios para definir el trastorno.

Es decir, que si coincide que la descripción de un caso la realiza una persona emocionalmente alterada que da respuestas poco, bastante o extremadamente sesgadas (padre, madre o profesor) ante un doctor que considere los criterios americanos (DSM), hay más probabilidades de que el paciente tenga diagnóstico de TDA-H.

Ante estas realidades uno se pregunta:

¿Es suficiente la opinión de unos padres y la observación clínica y pedagógica de un niño para que este sea medicado sin que haya otras pruebas por medio que lo justifiquen? Desde mi punto de vista no.

¿Es posible que durante los últimos 30 años hayamos estado sobrediagnosticando y, como consecuencia, medicando a muchos chicos que, en realidad, no necesitaban tratamiento médico?. Parece que ser que sí.

Tratamiento médico cuyos beneficios están en debate. Algunos (9) comentan que las industrias farmacéuticas están comercializando con el movimiento y la distracción de los niños, que la medicación no se justifica en absoluto y que existen otras alternativas (10). Y otros, (11) que defienden los tratamientos, consideran que los efectos secundarios son menores, e incluso afirman que el fármaco contribuye a la maduración de las zonas disfuncionales de la corteza cerebral implicadas en el trastorno.

Sin embargo, las estadísticas indican que a pesar de haber sido medicados durante la etapa infanto-juvenil, hay entre un 10-60% de casos de pacientes que en la etapa adulta arrastran el problema y un 50% de pacientes que pasan la barrera de la enfermedad y manifiestan en etapa adulta trastornos de personalidad, dificultades en la gestión de su ira, y/o abuso de sustancias. Parece, por tanto, que la medicación no les sirvió para mucho.

¿Qué es lo correcto?

VER 2da PARTE: PROPUESTA MULTIDISCIPLINAR PARA EL ABORDAJE DEL TDAH 

Bibliografía

(1) Rosales, Mª Rosario (2003). Resonancia magnética funcional: una herramienta para explorar la actividad cerebral y obtener un mapa de su corteza. Revista Chilena de Radiología. Vol. 9 Nº 2, año 2003;86-91.

(2) depa.fquim.unam.mx. Neuronas y neurotransmisores.

(3) Vademécum.es. Agencia española de medicamentos y productos sanitarios.

(4) Psicofarmacología en niños. Boletín médico del Hospital Infantil de México.PRINTesversión impresa ISSN 1665-1146.Bol. Med. Hosp. Infant. Mex. vol.67 no.1 México ene./feb. 2010

(5) J.J. Criado-Álvarez a,b, C. Romo-Barrientos Variabilidad y tendencias en el consumo de metilfenidato en España. Estimación de la prevalencia del trastorno por déficit de atención con hiperactividad

(6)Watkins, S.J. & Mash, E.J. (2009). Sub-clinical levels of symptoms of attention-deficit/hyperactivi- ty disorder and self-reported parental cognitions and behaviours in mothers of young infants. Journal of Reproductive and Infant Psychology, 27(1), 70-88.

(7) DSM-5: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales

(8) CIE-10. Clasificación Internacional de Enfermedades en su décima revisión.

(9) Volviendo a la normalidad: la invención del TDAH y el Trastorno bipolar infantil. Fernando García de Vinuesa, Hector Gonzlaez Pardo, Marino Perez. Alianza Editorial 2014

(10) Déficit de atención sin fármacos. Gladys Veracoeche. Edit. Psimática.

(11) Manuel A.Fernández. Videos